Перфорация пищевода или прободение – одна из самых редких гастроэнтерологических патологий, которая характеризуется нарушением целостности стенок данного органа. Развитие такого патологического процесса может быть обусловлено определённым заболеванием или механическим воздействием. Последнее не исключается в результате проведения операции или определённых инструментальных методов исследования.
Половых и возрастных ограничений данное заболевание не имеет, однако по статистике чаще всего встречается у мужчин. При небольших перфорациях лечение возможно консервативными методами, во всех остальных случаях эффективное устранение патологического процесса возможно только операбельным путём. Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра данной патологии присвоен отдельный код по МКБ-10 – S27.8.
Этиология
Прободение пищевода может быть как самостоятельной патологией, что встречается крайне редко, так и выступать клиническим проявлением определённых заболеваний или механического повреждения.
К патологиям, которые могут стать причиной перфорации пищевода, следует отнести:
- синдром Бурхаве – спонтанная перфорация пищевода;
- язва желудка;
- частые пищевые отравления, которые приводят к сильной, многократной рвоте;
- ожоги;
- эзофагиты;
- аневризма аорты;
- проникающие ранения грудной клетки.
Также спровоцировать прободение могут некоторые медицинские манипуляции:
- исследование эндоскопом;
- фотодинамическая терапия (ФДТ);
- введение желудочного зонда;
- использование интубационной трубки;
- забор материала для биопсии.
Следует отметить, что к перфорации пищевода более склонны люди, которые имеют в анамнезе язву или эзофагит. Так, данный патологический процесс может развиться, если имеют место такие факторы:
- чрезмерные физические нагрузки;
- постоянное переедание или несоблюдение диеты;
- частые приступы рвоты;
- если язвенное поражение пищевода носит множественный характер.
Также следует выделить травматические причины перфорации пищевода:
- попадание инородного тела;
- грубое нарушение мер предосторожности при проведении определённых медицинских манипуляций (при ФГС, после ФГДС);
- ранения.
При травматическом поражении пищевода наблюдается довольно высокий процент летальных исходов – от 30 до 50%.
Классификация
Выделяют несколько форм этой патологии согласно их локализации:
- шейного отдела;
- внутрибрюшного;
- внутригрудного;
- в нескольких отделах одновременно.
Также существует классификация прободения пищевода согласно вовлечению стенок:
- правая;
- задняя;
- передняя;
- левая;
- циркулярная перфорация;
- несколько стенок одновременно.
Если прободение произошло из-за механического повреждения, то к классификации присоединяют тип её механизма.
Симптоматика
Общая клиническая картина однозначно будет дополняться специфическими признаками, характер которых будет зависеть от классификации патологического процесса (этиологии и локализации).
Вне зависимости от локализации и первопричинного фактора, будет иметь место следующая симптоматика:
- сильная, многократная рвота. Рвотные массы при этом будут алого цвета или напоминать по внешнему виду кофейную гущу, что и указывает на внутреннее кровотечение;
- сильная боль в загрудинной области, которая будет отдавать в живот и левую руку. Такое проявление болевого синдрома напоминает инфаркт миокарда или приступ прободной язвы желудка;
- быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица;
- одышка, затруднённое дыхание;
- повышенное холодное потоотделение;
- бледность кожных покровов, повышенное артериальное давление, что указывает на развивающийся шок;
- симптоматика общей интоксикации организма;
- при поражении пищевода в брюшном отделе может наблюдаться симптоматика перитонита;
- дыхательная и сердечная недостаточность;
- потеря сознания, бред, галлюцинации.
Начальные клинические проявления этого патологического процесса во многом схожи с синдромом острого живота, поэтому для диагностики требуется проведение инструментальных методов обследования.
Наличие такой симптоматики требует незамедлительного обращения за медицинской помощью. Самолечение или промедление может привести уже не к осложнениям, а к летальному исходу.
Диагностика
Если есть подозрение на прободение пищевода, то требуется инструментальное обследование, которое может проводиться следующим образом:
- обзорная рентгенография с контрастным веществом и без него. При проведении диагностики с контрастным веществом проводятся снимки в нескольких положениях — лёжа на спине, на боку и на животе. Миграция контрастной жидкости даёт возможность установить размеры разрыва стенок и их точную локализацию;
- эзофагоскопия с жёстким эндоскопом для уточнения локализации и формы прободения пищевода. Во время эндоскопического обследования, при необходимости, осуществляется эвакуация гнойного экссудата, контрастного вещества и пищевых масс;
- КТ грудной клетки;
- ЭКГ;
- УЗИ плевральной полости.
Что касается лабораторных методов диагностики, то они не представляют диагностической ценности и могут проводиться только при необходимости в ходе дальнейших медицинских мероприятий (для установления аллергии на определённые медикаменты, исключения вирусов и так далее).
Так как клиническая картина в этом случае неоднозначна, довольно часто требуется проведение дифференциальной диагностики, для того чтобы подтвердить или исключить следующие патологические процессы:
- инфаркт миокарда;
- тромбоэмболия лёгочной артерии;
- язвенное поражение пищевода перфоративного характера;
- пневмоторакс;
- синдром Маллори-Вейсса;
- синдром Хаммена;
- разрыв диафрагмы;
- ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Если подозрение на прободение пищевода подтвердилось, подбирается тактика лечения, которая, в большинстве случаев, радикальная, то есть, проводится операция.
Лечение
Терапия консервативными методами имеет место только при незначительных повреждениях. В таком случае назначаются антибактериальные препараты широкого профиля и соблюдение диетического режима питания. В любом случае госпитализация обязательна, так как препараты будут вводиться через зонд.
В целом показаниями к консервативному лечению является:
- если прободение пищевода незначительное и органы средостения не затронуты;
- при ятрогенном типе перфорации, длина которой не больше двух сантиметров, а диаметр не больше 1,5 см. При этом медиастинальная плевра и окружающие органы не должны иметь какие-либо повреждения. Если такое имеет место, то также требуется проведение операции;
- если диагностируется разрыв склерозированной пищеводной трубки – необходимости в операции нет, так как отсутствует угроза распространения гноя.
Во всех остальных случаях основой лечения является операция, которая может осуществляться следующим образом:
- разрез и дренирование повреждённого участка пищеводной трубки;
- устранение перфорационного дефекта, что заключается в резекции пищевода и ушивании отверстий, с последующей герметизацией наложенных швов.
До полного заживления швов после операции питание больного осуществляется через искусственный вход в желудок через брюшную стенку.
Следует отметить, что наиболее положительные результаты наблюдаются, если операбельное вмешательство будет осуществлено в первые двенадцать часов после начала патологического процесса.
Прогноз
Наиболее высокий уровень летальных исходов, даже при условии своевременно проведённой операции, наблюдается при механическом повреждении пищевода, с затрагиванием верхних дыхательных путей, особенно гортани. В таких клинических случаях количество летальных исходов доходит до 50–70%.
Если операция будет проведена по истечении 48 часов, уровень выживаемости составляет лишь 10%. При отсутствии адекватной и своевременной медицинской помощи практически гарантируется летальный исход.
Возможные осложнения
При условии несвоевременной диагностики велика вероятность развития таких осложнений:
- медиастинит;
- сепсис;
- аррозивные кровотечения;
- пищеводно-респираторные свищи.
Исключить развитие таких осложнений, к сожалению, невозможно.
Профилактика
Предотвратить образование прободения пищевода можно, если соблюдать такие рекомендации:
- исключить частые пищевые отравления;
- если в анамнезе есть заболевания, которые могут провоцировать сильную рвоту, следует принимать своевременно противорвотные препараты;
- соблюдение диеты при гастроэнтерологических заболеваниях, в остальных случаях только оптимальный для организма рацион и своевременное употребление пищи;
- исключение травм;
- соблюдение всех мер предосторожности во время прохождения гастроэнтерологических обследований.
При первых клинических проявлениях нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Самовольные лечебные мероприятия могут привести к летальному исходу.
